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보훈의료복지통합서비스

추진배경

  • 예방에서 임종까지 국가유공자가 필요로 하는 의료와 복지가 융합된 토탈케어서비스 제공으로 보훈가족의 삶의 질 향상
  • 고객이 서비스를 받기 위해 직접 찾아와서 신청해야 하는 수동적 방식에서 탈피하여 선제적이고 능동적으로 고객에게 다양한 정보 및 맞춤형 서비스 제공
정의

고객의 수요와 질환특성에 맞춰 의료·복지, 재가, 지역사회 서비스를 연계하여 예방에서 임종까지 전생애에 걸쳐 제공하는 개인 맞춤형 통합서비스

연혁

연혁 : 날짜, 내용 포함

구분

내용

도입기('09)

중앙보훈병원 시범운영, 7개 서비스 실시

확대기('10~'11)

지방보훈병원 확대, 운영지침 제정 등

발전기('12~'14)

방문완화의료 추가, 통합서비스 운영조직 개편, Bohun-CF(보훈생활건강분류) 개발 등

전환 및 도약기('15)

통합서비스 종합개선계획 수립, 신규 통합서비스 개발(찾아가는 치매예방, 임종정보서비스)

실행력 강화(’16∼18)

통합서비스 전담 인력 배치, 기획재정부 승인 통합서비스 활성화 인력 정원 확보 및 신규 서비스 발굴, 확대 추진(방문인지·작업치료, 가정호스피스)

고도화(’19~22)

건강복지안전망 전산시스템(IMSAFE)
* 개발 및 전국 보훈병원 확산, 정부복지안전망 서비스의뢰시스템(행복e음)연계 등 인프라 확충

건강복지안전망 전산시스템(IMSAFE) : Identification(등록), Measurement(사정), Service planning(케어플랜), Action(실행), Feedback(모니터링)의 약자로 개인별 의료, 사회적 상황에 따라 필요한 통합서비스를 자동 추천, 연계하는 통합서비스 실행 모델




통합서비스 운영체계

건강관리전문가(케어매니저)가 통합서비스 고객을 신체·심리·사회적 환경 등 종합적으로 상담·평가하고 고객특성과 질환상태를 반영한 케어플랜에 따라 맞춤형 서비스(재가, 의료·복지, 지역사회) 제공 후 성과평가 실시

보훈의료복지통합서비스 건강 가이드북 pdf 다운

통합서비스 연계 실행 체계도

통합서비스 연계 실행 체계도 이미지. 자세한 내용은 아래 참고

통합서비스 종류로는 재가 서비스, 의료복지 서비스, 지역사회 서비스가 있습니다.

재가 서비스
  • 공단 보유자원 활용 직접 서비스 제공
  • 가정간호, 방문재활, 가정호스피스, 전화진료상담 등
의료복지 서비스
  • 공단 보유자원(병원, 요양원 등) 연결, 상담 및 의뢰 서비스
  • 외래·입원·복약 등
지역사회 서비스
  • 공단 미보유 외부자원 연계 서비스
  • 보훈처 섬김이, 튀탁병원, 지역사회, 의료비 지원 등

재가 서비스, 의료복지 서비스, 지역사회 서비스를 고객에게 제공됩니다. 그리고 고객, 의료복지 서비스, 지역사회 서비스는 성과평가 재사정&조정을 합니다.

통합서비스 종류

통합서비스 종류 : 분류, 서비스명, 주요내용 포함

분류

서비스명

주요내용

보훈병원
통합서비스

퇴원 후 치료

방문재활치료

방문물리치료, 방문인지·작업치료

가정간호서비스

투약지도, 주사, 간호처치, 건강상담 등

임종

가정호스피스

통증 및 증상 관리, 사별가족 상담 등

지역사회 연계

일상지원

지역사회 자원
연계 상담

의료사회복지사 상담 및 캐어플랜 수립, 지역사회 의료·복지 자원 연계
(보훈섬김이, 가사지원, 장기요양, 장애등급 신청 지원 등)

재가서비스

가정간호 서비스

  • 대상자 선정

    STEP 01

    • 주치의 의뢰대상환자 상담 및 판단
    • 조건에 맞는 대상자 선정 및 등록
  • 환자방문

    STEP 02

    • 가정간호사 방문
    • 환자별 상태에 따라 투약, 주사, 가정간호처치 실시
  • 서비스 실시

    STEP 03

    • 가정간호 처치 실시 : 투약, 주사, 상처치료, 간단한 검사 등
    • 환자 및 보호자 건강상담 및 보건교육 실시 : 운동, 식습관 교육 등
    • 필요시 의료정보제공 및 지역사회자원연계 : 보건, 복지서비스 연계
  • 모니터링

    STEP 04

    • 환자방문 후 가정간호등록대장 기록
    • 전화상담으로 지속적인 환자관리
    • 가정방문시 환자상태 수시체크

방문재활 서비스

  • 대상자 선정

    STEP 01

    • 대상자 중 재활방문 희망자 확인(재활의학과 외래)
    • 재활의학과 주치의 진료 후 방문재활 대기 접수

      대상자 선정 시 지역구별 선정 우선

  • 환자방문

    STEP 02

    • 물리치료사 환자방문 : 전화로 방문스케줄 작성
    • 재활평가 및 재활치료 실시 : 물리 및 전기치료기 이용
  • 서비스 실시

    STEP 03

    • 물리치료, 운동치료, 일상생활 동작 지도 등
    • 환자 및 보호자 재활치료교육 실시 : 자가운동 방법, 환자돌봄 방법 등
    • 필요시 의료정보제공 및 지역사회자원연계 : 보건, 복지서비스 연계
  • 모니터링

    STEP 04

    • 방문재활 치료시 환자상태 수시체크
    • 재활평가 기록지 작성으로 환자 지속관리

가정호스피스 서비스

  • 대상자 선정

    STEP 01

    • 주치의 의뢰, 대상자 중 가정호스피스 희망자 확인
    • 가정호스피스 안내 및 면담
    • 환자 및 보호자 동의
    • 대상자 등록 및 서비스 계획 수립
  • 환자방문

    STEP 02

    • 가정호스피스 팀(간호사, 사회복지사 등) 방문 및 간호계획 수립
    • 환자상태의 관찰과 기록
  • 서비스 실시

    STEP 03

    • 환자별 상태에 따라 약물투여 및 주사
    • 욕창, 상처, 수술부위의 치료와 관리
    • 환자질병상담 및 교육
  • 모니터링

    STEP 04

    • 환자방문 후 가정호스피스 간호등록대장 기록

      전화상담으로 지속적인 환자관리

      가정방문 시 환자상태 수시체크

      이상발견 시 주치의 자문

방문보장구 서비스

  • 대상자 선정

    STEP 01

    • 취형, 가장착, 장착, 수리 대상자 선정
  • 환자방문

    STEP 02

    • 의지·보조기기사 환자 방문하여 서비스 실시
  • 서비스 실시

    STEP 03

    • 보장구 취형, 가장착, 장착 등
    • 보장구 올바른 사용법 안내 및 재활방법 교육
    • 보장구 사용에 따른 불편, 고장 시 원인 파악 후 적극 해결
  • 모니터링

    STEP 04

    • 서비스 실시 1주일 후 서비스 만족도 조사
    • 불만족일 경우 서비스 재실시

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